醫院保險辦理須知_沈陽維康醫院

醫院保險辦理須知

沈陽維康醫院是：

省、市醫保定點醫院、新農合定點醫院、商業保險定點醫院、市特病體檢、就診醫院。

沈陽維康醫院是三級非營利性綜合醫院，為省、市醫保、商保、新農合、特病定點醫院。解決老百姓看病難、看病貴的問題。

沈陽市城鄉居民基本醫療保險待遇及大病保險政策

一、統籌基金最高支付限額

符合統籌基金支付范圍的門診及住院等醫療費用，年度最高支付限額為15萬元。

二、門、急診待遇

1、急診：因急危重癥在醫療機構門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用（須含治療費收費項目的）由統籌基金按60％比例報銷。

2、門診規定病種：患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近期確診的病歷資料、社會保障卡、近期免冠1寸彩照1張、身份證原件及復印件1張，到指定醫院進行申報，經醫院認定專家審核合格后，由市醫保中心登記備案給予門診規定病種待遇。（申報及就診醫院可在醫保局網站查詢）

門診規定病種范圍：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、I型糖尿?。ㄏ拊谛W生及未成年人）、高血壓?。?期）、冠心病陳舊性心梗、PCI（PTCA）術后抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥

治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀胱灌注治療、重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。?、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的代償期肝硬化（抗病毒及相關保肝藥物治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他部位血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后抗凝治療、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）內分泌治療、帕金森病、結核病抗結核治療、強直性脊柱炎、腦膠質瘤化療（口服藥物）。

3、門診統籌待遇

參保人員可自愿選擇一所社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院為門診統籌定點醫療機構（在校大學生由所在學校統一辦理），在選定的門診統籌定點醫療機構發生的醫療費用，起付標準為每季40元，最高支付限額為每季150元，符合規定的門診醫療費用統籌基金支付比例為55%，其中一般診療費每次支付比例為80%。

選擇鄉鎮衛生院為門診統籌定點醫療機構的，其轄區內的村衛生室可同時作為本人門診統籌定點醫療機構。符合規定的門診醫療費用統籌基金支付比例為55%，起付標準和最高支付限額標準累計計算，其中村衛生室最高支付限額為每季50元，村衛生室一般診療費標準為6元/人次（個人承擔0.5元，醫保統籌基金支付5.5元，統籌基金最高支付限額每年每人不超過11元），鄉鎮衛生院一般診療費每次支付比例為80%。

門診統籌定點醫療機構一經確認，原則上一個自然年度內不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統籌定點醫療機構。在非選定的門診統籌定點醫療機構門診就醫，不享受門診統籌待遇。

4、兩病用藥待遇

經指定的二級及以上定點醫療機構確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療并經備案后可在選定的門診統籌定點醫療機構享受兩病用藥報銷待遇。起付標準為每季40元，統籌基金支付比例為55%，高血壓每季限額提高到180元，糖尿病每季限額提高到210元。同時患有兩病的，按糖尿病標準執行。

三、市內住院待遇

1.定點醫療機構住院治療

注：

1. 統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。

2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前，必須由個人支付的住院醫療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種疾病不設立統籌基金起付標準；惡性腫瘤患者在本市定點醫療機構住院進行腫瘤治療的，每年只需交納首次住院的起付標準。

3.因急診搶救在非定點醫療機構住院治療；

參保人員因急診搶救在本市非定點醫療機構住院的，統籌基金起付標準 1200元，支付比例為60%。

四、異地醫療待遇

1.異地長期居住人員，常駐異地工作人員：在備案地因病住院治療、門診規定病種治療，按照我市相應參保人員類別、相應醫院等級規定執行；

2.異地實習和假期回原籍的學生：在備案地因病住院治療，按照我市相應參保人員類別、相應醫院等級規定執行；

3.異地轉診人員：經備案后轉往外地住院治療，學生及未成年人統籌基金起付標準1000元/次、統籌基金支付比例60%；成年人及老年人統籌基金起付標準2000元/次、統籌基金支付比例50%。

4.臨時外出人員（含無登記備案人員）：外出期間因病住院治療，學生及未成年人統籌基金起付標準1000元/次、統籌基金支付比例50%；成年人及老年人統籌基金起付標準2000元/次、統籌基金支付比例40%。

5.因急危重癥在醫療機構門（急）診搶救或120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用（須含治療費收費項目的），異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地發生的統籌基金支付比例60%；其它情況學生及未成年人統籌基金支付比例50%，成年及老年人統籌基金支付比例40%。

注：2020年7月1日（含）以后入院治療，未持卡直接結算住院費用的，各險種報銷標準按規定的支付比例降低10個百分點。

溫馨提示:

如果您想進一步了解我市基本醫療保險的政策規定及經辦流程，可登陸沈陽市醫療保障局網站（ybj.shenyang.gov.cn）

沈陽醫保服務電話：024-12345。

沈陽市醫療保障事務服務中心

二〇二〇年四月

沈陽智慧醫保APP

沈陽智慧醫保微信公眾號

沈陽市城鄉居民大病保險宣傳

一、保障人群

凡參加沈陽市城鄉居民基本醫療保險的人員，均屬于我市城鄉居民大病保險的保障人群范圍。

二、籌資標準

大病保險籌資標準每人每年70元，無需個人繳費，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金劃撥。

三、保障范圍

參保人員在參保年度內，單次或多次門（急）診搶救、住院，累計發生的符合基本醫療保險政策規定范圍內個人自付且超過居民大病保險起付標準線的醫療費用，均屬于居民大病保險待遇保障范圍。具體包括：

1、基本醫療保險統籌基金最高支付限額內個人自付部分（不含乙類超限價部分、規定不計入大病保險起付線累計的乙類藥品個人自付部分）。

2、超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的符合基本醫療保險政策規定支付的醫療費用。

四、補償比例

(一）在參保年度內，在本市因急危重癥搶救、住院發生的符合大病保障范圍的醫療費用，年累計達到我市居民大病保險起付標準以上部分，均按照個人自付醫療費用累計檔及相應遞增比例進行支付，不設封頂線。超過起付標準以上5萬元(含5萬元)以下的支付比例為60%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為65%，10萬元以上的支付比例為70%。

其他超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后發生的基本醫療保險門診規定病種、中醫優勢病種等醫療費用，由大病保險基金支付，按照基本醫療保險相關政策執行。

（二）在校學生及非在校未成年人因患白血?。ê呕熂案杉毎浦玻?、先天性心臟?。ê中g治療）、再生障礙性貧血、血友?。ò鞣N常規治療）、腦癱（僅限于手術治療）、先天性耳聾（僅限于人造耳窩植入術）六種疾病就醫時，符合基本醫療保險政策規定范圍內個人自付的醫療費用，不設立居民大病保險起付標準，居民大病保險支付比例為90%。因患其它疾病的居民大病保險支付比例與本項第（一）條規定的支付比例相同，設立居民大病保險起付標準。

1.關于“白血病含放化療及干細胞移植、先天性心臟病含手術、再生障礙性貧血及血友病包含各種常規治療”是指就醫第一診斷為白血病、先天性心臟病、再生障礙性貧血、血友病的參保人員。

2.關于“腦癱僅限于手術治療”，是指患有先天性腦癱實施手術治療的參保人員。

3.關于“先天性耳聾僅限于人造耳窩植入術”，是指患有先天性耳聾的參保人員，實施人造耳窩植入術所產生的醫療費用（人造耳窩費用除外）納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，個人自付費用列入大病保險補償范圍。其中被市殘疾人聯合會列入救助對象的人員的人造耳窩費用，由市殘疾人聯合會承擔，未被市殘疾人聯合會列入救助對象的人員的人造耳窩費用，由大病保險最高補償單側耳朵5萬元、雙側耳朵為10萬元，余額由個人承擔。

（三）按照《轉發關于開展兒童血液病、惡性腫瘤醫療救治及保障管理工作的通知》（沈衛聯發〔2019〕41號），再生障礙性貧血等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險起付線降低50%，支付比例提高到70%，不設封頂線。其中與本項第（二）條中重復的疾病仍按照第（二）條規定標準執行。已享受醫療救助的人員不重復享受此待遇。

（四）苯丙酮尿癥患兒在我市選定的定點救治機構發生的符合規定的診療、特食、專用藥品的門診費用，由大病保險基金支付，不設起付標準，支付比例為70%?；純焊髂挲g段年度限額標準為：0歲1.5萬元，1-3歲1.5萬元，4-10歲1.9萬元，11-18歲2.1萬元。

患兒住院治療苯丙酮尿癥及其他疾病醫療費用，仍按照基本醫療保險和大病保險相關政策規定執行，特殊門診相關不計入基本醫療保險最高支付限額和大病保險起付標準。

外地就醫居民大病保險補償比例按照異地就醫相關規定執行，其余政策按照本文件執行。